Así funciona el sistema triage de urgencias

El triage es un proceso de valoración clínica preliminar que clasifica a los pacientes según orden de gravedad o urgencia, antes de completar las etapas diagnósticas y terapéuticas en el propio servicio de urgencia.

Las diferentes escalas de triage de 5 niveles han relacionado las categorías de priorización con el grado de urgencia/gravedad y con la respuesta de atención necesaria de los profesionales, especialmente con el tiempo de visita médica o de asistencia inicial.

El objetivo fundamental del triage de urgencias no es otro que el de regular y optimizar el tiempo llegada-visita médica, de manera que los pacientes más graves sean vistos primeros.

El Triage de Enfermería se hará siempre en base a signos y síntomas manifestados por el paciente y no en base a diagnósticos médicos o sospechas médicas diagnósticas.

Clasificación en base a prioridades

Las últimas recomendaciones toman 5 categorías de prioridades.

Prioridad I-V dependiendo de la valoración de enfermería realizada.

La prioridad se relacionará con la ubicación del paciente.

Prioridad I (azul)

Pacientes que acuden con una situación de riesgo vital para su salud, riesgo inminente de muerte y que requieren atención inmediata en la sala de reanimación.

Pacientes que no superan la valoración ABC (vía aérea, ventilación y circulación). Procesos agudos, críticos o inestables que presentan impresión general de extrema gravedad. Su atención debe ser inmediata.
Presenta cianosis central y periférica, palidez grisácea, livideces, frialdad.
Respiración ausente, lenta o superficial. Sin pulsos periféricos o muy débiles, bradicardia y P/A imperceptible. Inconsciente y poco o nada reactivo. Su atención debe ser inmediata.

Ejemplos:

Paro cardiorespiratorio,
Dificultad respiratoria severa,
Shock,
Arritmia con compromiso hemodinámico,
Obstrucción de la vía respiratoria alta,
Pacientes inconscientes que no responden a estímulos,
Trauma severo: víctima de accidente de tránsito con alta biocinética, grandes quemados, heridas de bala o arma blanca, evisceración, amputación con sangrado no controlado, traumatismo encéfalo craneano y/o vertebro medular etc.
Convulsión,
Sobredosis de drogas o alcohol más depresión respiratoria,
Intoxicaciones o envenenamientos,
Abdomen agudo con descompensación hemodinámica,
Embarazo ectópico roto,
IAE
Crisis de agitación psicomotora con conducta heteroagresiva.

Prioridad II (Rojo)

Pacientes con cuadro agudo con riesgo de muerte o complicaciones serias.

Pacientes que superan la valoración ABC (vía aérea, ventilación y circulación) pero cuya situación es de potencial deterioro. Dentro de este grupo nos encontraríamos con cuadros que pueden conducir a deterioro rápido respiratorio, neurológico y/o hemodinámico.

Los signos apreciables en este nivel serian:

Impresión general de gravedad.
Piel y mucosas: Palidez, cianosis, petequias, hipoperfusión periférica.
Respiración: Disnea, taquipnea, ruidos respiratorios, tiraje costal, aumento del trabajo respiratorio, estridor.
Circulación: Taquicardia, bradicardia, pulso filiforme.
Neurológico: Confusión, estupor, obnubilación, agitación, ansiedad.

Prioridad III (Amarillo)

Pacientes que no presentan riesgo de muerte ni secuelas invalidantes, que requiere medidas diagnósticas y terapéuticas, con estabilidad fisiológica. En estos casos el paciente debe ser asistido en el área de emergencia, aunque no en el área de reanimación, en principio.

Son aquellos pacientes que necesitan un examen complementario o un tratamiento rápido aunque su situación, naturalmente, es esperable que empeore si no se actúa.

Prioridad IV (Verde)

Pacientes sin compromiso de funciones vitales ni riesgo de complicaciones inmediatas, que pueden ser atendidos en consulta externa o policlínica.

Ejemplos:

Faringitis aguda
Sinusitis
Amigdalitis aguda
Otitis
Dolores inespecíficos leves.
Diarrea aguda sin deshidratación o vómitos
Absceso sin fiebre
Herida que no requiere sutura
intoxicacion alimentaria
HTA leve no controlada
Sintomas y signos de depresion
Sangrado vaginal leve en no gestante, con funciones vitales estables
Resfrío común
Dolor de oído leve
Dolor de garganta sin disfagia
Enfermedades crónicas no descompensadas.
Lumbalgias crónica leves
Gonalgias leves sin impotencia funcional
Síndromes miccional
Esguince leves
Traumatismos leves.
Enfermos con patología no aguda, remitidos o no.

Prioridad V (Blanco)

Son los pacientes que por lo general presentan un problema clínico administrativo. Estos pacientes son mal derivados a emergencia y son derivados a las respectivas policlínicas, en lo posible para estudiarse y tratarse. Es el caso de aquellos pacientes que buscan un especialista para un problema que no es urgente (o aquellos pacientes que desean repetir medicación).

Distribución según niveles de gravedad:

Paciente AZUL o paciente crítico: será acompañado rápidamente al Box de Críticos o Reanimación alertando al resto del personal de la llegada, así mismo se irán tomando las primeras medidas para su estabilización. Se seguirá el protocolo de actuación en pacientes críticos.
Paciente ROJO o agudo inestable: se derivará según su gravedad o disponibilidad del servicio al Box de Críticos.
Paciente AMERILLO o agudo estable: se derivará a un box general, o sala de observacion, o boxes especificos (trauma, gine o pediatria).
Paciente VERDE o de patología banal:el paciente será atendido en box general.

Se debe realizar una reclasificación constante de los pacientes que están bajo observación y tratamiento en el área asistencial.

Prioridad I	REANIMACION	Atención inmediata en la sala de reanimación.
Prioridad II	EMERGENCIA
Prioridad III	URGENTE
Prioridad IV	MENOS URGENTE
Prioridad V

Así funciona el sistema triage de urgencias